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<tr><td>Naam:</td><td><input type=”Text” name=”naam”></td></tr>
<tr><td>Adres:</td><td><input type=”Text” name=”adres”></td></tr>
<tr><td>Postcode:</td><td><input type=”Text” name=”postcode”></td></tr>
<tr><td>Plaats:</td><td><input type=”Text” name=”plaats”></td></tr>
<tr><td>Telefoon:</td><td><input type=”Text” name=”telefoon”></td></tr>
<tr><td>Emailadres:</td><td><input type=”Text” name=”email”></td></tr>
<tr><td>LRK registratienummer:</td><td><input type=”Text” name=”lrk”></td></tr>
<tr><td>Maandag:</td><td><select name=”maandag”>
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<tr><td>Tijden maandag:</td><td><input type=”Text” name=”maandag_tijden”></td></tr>
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<td>Dinsdag:</td><td><select name=”dinsdag”>
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<tr><td>Tijden dinsdag:</td><td><input type=”Text” name=”dinsdag_tijden”></td></tr>
<tr><td>Woensdag:</td><td><select name=”woensdag”>
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<td>Donderdag:</td><td><select name=”donderdag”>
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<td>Vrijdag:</td><td><select name=”vrijdag”>
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<tr><td>Tijden vrijdag:</td><td><input type=”Text” name=”vrijdag_tijden”></td></tr>
<tr><td>Aantal nog op te vangen kindern:</td><td><input type=”Text” name=”aantal”></td></tr>
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<td>Opvang bij ouders:</td><td><select name=”ouders”>
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<td>Opvang bij de gastouder:</td><td><select name=”gastouders”>
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<tr><td>Uurtarief:</td><td><input type=”Text” name=”uurtarief”></td></tr>
<tr><td>In het bezit van kinder EHBO:</td><td><select name=”kinder_ehbo”>
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<tr><td>Persoonlijk bericht:</td>
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<tr>
<td> </td>
<td><br><input type=”Submit” name=”gastouder_submit” value=”Versturen”></td>
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